导读 出院小结患者张某某，男性，56岁，因“反复胸痛伴气短2年余，加重伴头晕1周”于2023年9月1日入住本院心内科。入院时，患者主诉胸痛呈压迫感
出院小结
患者张某某，男性，56岁，因“反复胸痛伴气短2年余，加重伴头晕1周”于2023年9月1日入住本院心内科。入院时，患者主诉胸痛呈压迫感，位于胸骨后，持续时间约数分钟，活动或情绪激动后加重，休息后可缓解。同时伴有间断性气短、乏力及头晕症状，偶有夜间阵发性呼吸困难。既往有高血压病史10年，长期服用降压药物但控制欠佳；吸烟史30年，每日20支。
入院后完善相关检查，包括心电图、心脏彩超、冠状动脉CTA等，结果显示冠状动脉狭窄（前降支中段70%狭窄），左心室射血分数降低（LVEF 48%）。结合患者的临床表现与检查结果，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、高血压病（2级，很高危组）。
治疗方案包括抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀）、改善心肌供血（硝酸甘油）、降压（氨氯地平）以及生活方式干预（戒烟、低盐低脂饮食）。经过一周的系统治疗，患者胸痛症状明显减轻，气短和头晕基本消失，生命体征平稳，复查心电图未见缺血性改变，心脏彩超提示左心室功能有所改善。
出院后建议患者继续服用上述药物，并定期随访监测血压、血脂及心功能变化。同时加强运动锻炼，控制体重，保持良好心态，避免劳累和情绪波动。嘱患者严格戒烟，遵医嘱调整用药剂量。预计未来三个月内需复诊一次，以评估病情进展并调整治疗方案。希望患者在家庭和社会的支持下，逐步恢复健康状态。