导读 病历证明尊敬的医生：患者李明，男，45岁，于2023年10月8日因持续性胸痛伴呼吸困难就诊。据患者自述，症状已持续约两周，起初仅表现为轻微
病历证明
尊敬的医生：
患者李明，男，45岁，于2023年10月8日因持续性胸痛伴呼吸困难就诊。据患者自述，症状已持续约两周，起初仅表现为轻微胸部不适，但近几日疼痛加剧，并伴随心悸、乏力及夜间盗汗等症状。患者无明确外伤史，家族中无类似疾病记录。
体格检查显示：体温37.8℃，血压145/90mmHg，心率98次/分钟，律齐。听诊发现双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心脏听诊未闻及杂音，但心音低钝。腹部触诊柔软，无压痛或反跳痛。实验室检查结果显示白细胞计数升高（12.5×10^9/L），C反应蛋白水平显著增高（CRP 85mg/L），心肌酶谱异常（CK-MB和cTnI轻度升高）。
结合患者病史、体征及辅助检查结果，初步诊断为急性冠脉综合征合并心力衰竭。建议立即住院治疗，完善冠状动脉造影等相关检查以明确病变程度，并给予抗血小板聚集药物（如阿司匹林）、β受体阻滞剂、ACEI类药物等对症处理。同时需控制血压、血糖，改善生活方式，避免劳累和情绪波动。
请根据上述情况开具相应处方并安排进一步诊疗计划。感谢您的专业指导！
此致
敬礼
主治医师：XXX
日期：2023年10月8日